Bifosfonatos orales versus intravenosos

Los bifosfonatos constituyen desde hace muchos años, el tratamiento preferencial tanto de la osteoporosis posmenopáusica como de la osteoporosis del varón.

Las formulaciones orales son las de uso más extendido, sin embargo presentan dos inconvenientes: por un lado tienen una muy pobre absorción (cercana al 3%) y por el otro tienen el peligro de una potencial irritación del tracto gastrointestinal superior. Por estas dos características es que requieren un modo de administración bastante estricto: el paciente debe tomar el comprimido entero en ayunas, con agua corriente y no recostarse manteniendo la posición erguida y el ayuno durante 30 a 60 minutos, según se trate de toma semanal o mensual. Existe evidencia de que si el esquema de administración no se respeta, la efectividad de la droga será menor tanto en sus beneficios sobre la calidad ósea como en la prevención de fracturas.

A lo largo del tiempo las formulaciones de bifosfonatos fueron evolucionando desde aquellos bifosfonatos que requerían dosificaciones diarias, para luego pasar a ser semanales (alendronato, risedronato) y finalmente mensuales, como es el caso del risedronato 150 mg y del ibandronato, lo que implica una mayor comodidad en la toma de los comprimidos.

Sin embargo, los inconvenientes previamente mencionados frecuentemente dificultan la persistencia y cumplimiento de los tratamientos por parte de los pacientes. Tanto es así, que ante la aparente falta de eficacia de un tratamiento con bifosfonatos orales, lo primero que el médico debería plantearse es si el paciente ha tomado los comprimidos correctamente y/o lo ha hecho durante el tiempo suficiente.

Las formulaciones intravenosas, como el pamidronato y el ibandronato 3 mg de administración trimestral o el acido zoledrónico 5 mg de administración anual, al ser administrados directamente en el torrente venoso evitan los problemas relacionados a la absorción y tolerabilidad gástrica. Se obtienen por lo tanto, dosis en sangre que asegurarían una efectividad óptima. El inconveniente del largo tiempo de infusión requerido por el pamidronato quedó superado por las otras dos drogas ya que el ibandronato se aplica como inyección endovenosa (en 30 segundos) cada 3 meses y el acido zoledrónico se aplica en infusión intravenosa de 15 minutos en única dosis anual, o como se verá más adelante, cada 2 años en algunos casos. El único cuidado a tener en cuenta para su indicación es la función renal: el clearence de creatinina debe ser mayor de 35 ml/min.

Los pacientes frente a la opción del tratamiento endovenoso

Es frecuente que la propuesta de un tratamiento con una droga de administración endovenosa cause dudas y temor en muchos pacientes, sobre todo esto ocurre con el acido zoledrónico, que puede mantener su efecto en el hueso durante un tiempo tan prolongado. Sin embargo se trata de una de las drogas mejor estudiadas en ensayos clínicos con gran número de pacientes, que además de haber demostrado una significativa reducción del riesgo de fracturas vertebrales, de cadera y periféricas en pacientes con osteoporosis , también se asoció a una reducción del 28 % en la mortalidad posterior a una fractura de cadera. En otros casos, por el contrario, la elección del tratamiento endovenoso ya sea con la inyección trimestral de ibandronato o la anual o bianual con acido zoledrónico es preferencia del mismo paciente atendiendo a la comodidad de despreocuparse durante un tiempo largo de tomar otra medicación más, de recordar los horarios para hacerlo y la búsqueda periódica de recetas al consultorio del médico.

Importancia del control bioquímico del efecto de los bifosfonatos

Para obtener eficacia terapéutica en un tratamiento con bifosfonatos se requiere una reducción pronunciada del recambio óseo. Dicha disminución es una variable que es posible cuantificar a través de la medición de marcadores de resorción ósea, como lo es por ejemplo el crosslaps sérico (CTX). La medición de algún marcador de resorción ósea los 3 o 6 meses de iniciado el tratamiento con bifosfonatos provee una información más rápida de la respuesta a dicho tratamiento que la medición de la densidad ósea para la cual hay que esperar al menos un año.

En un trabajo publicado en el año 2010 Hochberg, Silverman y col. en un análisis post hoc del estudio sobre tratamiento de la osteoporosis con ibandronato oral mensual (conocido como estudio MOBILE) evaluaron la relación entre el aumento de la densitometría al año de tratamiento y los cambios en los niveles de CTX a los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento, comparados con el basal. Estos autores observaron que los cambios de CTX a los 3 meses se asociaban con la respuesta densitométrica al año.

Efectivamente, aquellas pacientes con los descensos más pronunciados del CTX a los 3 meses tenían más probabilidades de tener, con un año de tratamiento, una respuesta densitométrica positiva.

En los últimos años, a partir de la publicación de casos de osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas del fémur asociadas al uso de bifosfonatos, surgió cierta controversia sobre el potencial peligro de provocar una supresión excesiva del recambio óseo con este tipo de drogas. Frente a esta situación, una postura al menos criteriosa sería la de mantener este mecanismo dentro de los niveles que se observan en la premenopausia y esto también puede evaluarse a través de la medición de un marcador de resorción ósea.

De los trabajos de Grey y col. y Bolland y col. publicados entre los años 2008 y 2010, surge otra aplicación clínica de los marcadores de remodelamiento óseo durante el uso de los bifosfonatos intravenosos. Estos autores observaron que el efecto de 5 mg de acido zoledrónico sobre los marcadores de remodelamiento óseo y densitometría ósea a los 24 y 36 meses de su administración en mujeres con osteopenia fue similar al obtenido al año. Es decir, que el efecto antirresortivo del acido zoledrónico se prolonga por más de un año. Esto plantea la posibilidad de que en el caso de encarar un tratamiento preventivo de osteoporosis el intervalo entre las infusiones podría ser al menos de 2 años manteniendo probablemente su eficacia anti fracturaria.

En resumen, el seguimiento bioquímico del efecto antirresortivo de los bifosfonatos con la medición de un marcador de resorción ósea como el CTX, es de gran utilidad para predecir la respuesta de la densidad ósea, para evitar una excesiva supresión del metabolismo óseo y para decidir en muchos casos la prolongación del intervalo entre las infusiones de bifosfonatos intravenosos.

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