No encontrar la respuesta esperada al tratamiento de la osteoporosis es una cuestión bastante inquietante tanto para el paciente como para el médico. En principio consideremos en la práctica diaria a qué llamamos falta de respuesta: generalmente pensamos que no hay respuesta al tratamiento cuando en el curso del mismo se produce una fractura por fragilidad o cuando detectamos una disminución de la densidad mineral ósea.

Sin embargo, sabemos que no hay tratamiento para la osteoporosis que haya mostrado un 100% de efectividad en la reducción del riesgo de fracturas. La falta de cumplimiento en la toma de la medicación por parte del paciente no es un tema menor, ya que se ha demostrado un incremento en el riesgo de fracturas en los pacientes que no son completamente adherentes al tratamiento cuando se los compara con aquellos con cumplimiento completo. Por lo tanto, para realmente valorar la efectividad de un tratamiento deberíamos tener en cuenta algunos factores:

• 1. Que el paciente cumpla adecuadamente con la indicación terapéutica, sobre todo cuando la medicación se administra en forma oral. Aquí el profesional elaborara la estrategia adecuada para cada paciente, además de revisar periódicamente a través del interrogatorio cómo toma la o las drogas indicadas.
• 2. Esperar el tiempo necesario para verificar la efectividad del tratamiento: en general los tratamientos antiosteoporóticos requieren 1 a 2 años como mínimo para obtener resultados. En la evaluación de la efectividad a largo plazo, hay que tener en cuenta además la información aportada por los principales ensayos clínicos que avalan la eficacia antifraturaria de cada droga (si se estudiaron los efectos por un período de 3, 5 o 10 años, por ejemplo).
• 3. Cuando se evalúan los cambios densitométricos no sólo debemos "leer" bien la densitometría, sino también conocer qué magnitud de cambio se puede considerar significativa teniendo en cuenta que, además de que naturalmente tendemos a perder masa ósea con la edad, hay un coeficiente de variación en cada medición densitométrica. Por ello es necesario contar con densitometrías comparables, realizadas en lo posible con el mismo densitómetro. Aún así no siempre se emite un informe con la comparación con el estudio anterior del paciente, ya que esto requiere que cada centro tenga calculado el "error de precisión" de su densitómetro.
• 4. Niveles apropiados de vitamina D y un aporte adecuado de calcio son requisitos para asegurar una completa efectividad del tratamiento antiosteoporótico. La falta de adecuada suplementación es un determinante independiente de la falla en la respuesta a drogas antirresortivas.
• 5. Finalmente, la propensión a sufrir caídas que tienen algunos pacientes puede ser un fuerte determinante de fracturas osteoporóticas. Revisar este tema en cada caso en particular para detectar factores corregibles (vista, equilibrio, uso de hipnóticos etc.) puede beneficiar el tratamiento.

Es Interésante verificar que en la bibliografía no hay ciertamente una definición clara sobre a qué llamar "falta de respuesta al tratamiento".

El Dr. Adolfo Díaz Pérez, del Hospital del Mar, Barcelona, España en un trabajo publicado que inspiró el presente comentario en nuestra revista, propone una definición simplificada y práctica en la que establece 3 tipos de respuesta al tratamiento antiosteoporótico:

• Respuesta inadecuada: cuando en el curso del tratamiento se produce una fractura incidental y disminución mayor del 2 % en la densitometría ósea.
• Respuesta posiblemente inadecuada: fractura incidental o disminución del 2 % en la densitometría ósea.
• Respuesta adecuada: cuando no hay fracturas y no hay disminución de la densidad ósea que supere el 2%.

Se pretende con este comentario compartir una preocupación común a los especialistas en este tema, reforzando el concepto de que antes de decidir que un tratamiento ha fracasado, siempre quedan varios factores a revisar.