OSTEOMEDSA - Centro de Osteopatías Médicas, Osteoporosis, Enfermedades Metabólicas Óseas y Litiasis Renal - Dr. Carlos Mautalen
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DOLOR DE CADERA: IMPORTANCIA DE LAS IMÁGENES EN SU DIAGNÓSTICO

En un paciente con dolor de cadera y la sospecha clínica de patología no visualizada en la radiología convencional debería solicitarse una resonancia magnética y/o tomografía computada para evitar retraso en el diagnóstico

Dr. Gabriel Aguilar
Centro de Osteopatías Médicas

Introducción

La investigación de la cadera dolorosa requiere una minuciosa historia clínica y un adecuado estudio por imágenes.

Dentro de los diagnósticos diferenciales básicos que debemos realizar ante un paciente adulto con coxalgia de causa no neoplásica, se encuentran las entidades de origen traumático: fractura de cadera, bursitis, desgarros musculares, fracturas de estrés, por insuficiencia o por fatiga; las causas de origen degenerativo articular: coxartrosis y todas las alteraciones vasculares del hueso con su máxima expresión: los infartos óseos y la necrosis avascular de cadera. También debemos incluir en el diagnóstico diferencial misceláneas como la osteoporosis transitoria o el edema medular transitorio (tabla 1).

Los métodos diagnósticos para estudiada son la radiología convencional, la tomografía computada y la resonancia nuclear magnética.

Tabla 1

Tabla 1

Caso Clínico

Se presenta una paciente de 61 años con coxalgia de 9 meses de evolución. Como antecedentes había recibido tratamiento con corticoides durante tres años por lupus eritematoso sistémico. Se le realizaron radiografías de cadera al mes de evolución, que no demostraron alteraciones. Ante la persistencia del síntoma a pesar del tratamiento analgésico se realizaron nuevas radiografías que presentan una sutil alteración en la forma de la cabeza femoral derecha con mínima depresión y área radiolúcida subyacente con esclerosis marginal con luz articular respetada (Fig. 1). Los hallazgos sugirieron necrosis avascular de cadera (osteo-necrosis), por lo que se solicitó resonancia magnética de cadera.

Fig. 1: Radiografía de cadera frente

Figura 1: Radiografía de cadera frente con área radiolúcida subcondral en la cabeza femoral derecha con esclerosis marginal. Sutil depresión de la superficie articular.

La misma mostró signos de los estadíos iniciales de la necrosis aséptica en cadera derecha. En el hueso subcondral (zona donde comienza la entidad) se observaron áreas de señal anormal con edema de médula ósea. Las lesiones hiperintensas (en T1 y T2) estaban rodeadas de una línea hipointensa, en forma de anillo, conocido como el "signo de la doble línea", característico de la osteonecrosis de cadera en fase precoz (Fig. 2 y 3).

Fig. 2: RMI coronal de ambas caderas. Secuencia STIR

Figura 2: RMI coronal de ambas caderas. Secuencia STIR. Marcada hiperintensidad se observa en cuello y cabeza femoral derecha en relación a edema. Hipointensidad y doble línea en el hueso subcondral. Compárese con el lado contralateral y con la RX simple donde no se visualiza el edema.

Fig. 3: RMI coronal de ambas caderas. Secuencia SE T1

Figura 3: RMI coronal de ambas caderas. Secuencia SE T1. Hipointensidad en cadera derecha en relación al edema y signo de la doble línea. Las secuencias T1 demuestran claramente la anatomía.

La radiología convencional es el primer paso en el estudio de la cadera dolorosa. Muchas veces aporta la información adecuada y suficiente; por ejemplo en las fracturas de cadera o los grandes cambios de artrosis.

En otras oportunidades, la radiografía no es suficiente y es entonces, ante una historia clínica positiva, que se debe profundizar la investigación con otros métodos de imágenes, principalmente la tomografía computada y la resonancia magnética.

La tomografía computada permite una excelente visualización de las estructuras óseas, permitiendo diferenciar claramente el córtex del hueso trabecular. Los tomógrafos de última generación (helicoidales y multislices) obtienen un volumen de datos que luego en la consola de trabajo son reconstruidos en el plano conveniente. Esto permite detectar una fractura axial u oblicua, que antiguamente no se visualizaban claramente en los tomógrafos axiales convencionales por tener el mismo plano de corte.

La Imagen Resonancia Magnética (MRI) es el método de elección para investigar el aparato osteoarticular. Sus imágenes multiplanares, su alto contraste entre los diferentes tejidos y su exquisita sensibilidad ante las alteraciones en la médula ósea nos permiten realizar diagnósticos muy precoces y específicos. Las señales clásicas que un estudio de cadera debe tener son Spin Eco T1, FSE T2 con saturación de grasa y la secuencia STIR. Se deben visualizar los tres planos de corte (Axial, Coronal y Sagital). La secuencia STIR se caracteriza por una imagen poco anatómica, pero muy sensible ante mínimos grados de edema, el cual se ve hiperintenso, destacándose de resto de la imagen. Por este efecto se la conoce como la secuencia centellográfica de la resonancia, muy útil para detectar lesiones.

La MRI es el método más sensible para la detección de osteonecrosis, especialmente en estadios iniciales, como se describió previamente en e! presente caso clínico. En los estadíos mas tardíos se visualiza colapso, esclerosis y artrosis, con hipointensidad en todas las secuencias.

Como principales diagnósticos diferenciales se deben considerar la osteoporosis transitoria de cadera, el edema de médula ósea, la fractura oculta y la fractura de estrés.

En síntesis, ante la sospecha clínica de patología no visualizada en la radiología convencional, la resonancia magnética debe ser solicitada para evitar retraso en el diagnóstico.

Referencias

  • Essentials of Skeletal Radiology, T. Yochum, L. Rowe, Williams & Wilkins, 2nd edition, Baltimore,1996.
  • Bone and Join Imaging, D. Resnick, Saunders, 2nd edition,Philadelphia, 1996.

 



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